心内科李利芳德国研修报告.pdf

To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.-----第二十一期德国学习报告（2019.3-2019.6）浙江省湖州市中心医院放射科 周玮“阳春布德泽，万物生光辉”。在2019年阳春三月、万物复苏之际，在院领导的大力支持，科室主任和同事的关爱和鼓励下，在北京华通国康公益基金会（BHGF）的精心组织安排下，我十分荣幸和其他31名来自全国各地的优秀医生骨干们一同远赴德国医院完成为期三个月的国外研修学习任务。通过这三个月宝贵的学习交流，我不但见识了德国医院的先进科学的医疗理念和技术，了解了医疗保险体系，也领略了德国当地风土人情，收获颇丰，特别是德国医院“以人为本”的管理理念，严谨高效的诊疗流程、浓厚仁爱的人文关怀等等给我留下了深刻印象。现将学习情况和心得体会总结如下：一、学习城市及医院简介本次研修学习所在地是一座充满艺术气息的不失艺术气息的商业城市——比勒费尔德（Bielefeld），它位于德国北莱茵-威斯特法伦州(Nordrhein-Westfalen)东北部，该州（简称北威州）位于德国西部，人口超过1800万，是德国人口最多和经济最发达的联邦州。比勒费尔德于1214年由Ravensberg伯爵Hermann四世创建，以"亚麻城"著称，城市环境优美，历史悠久，特别是Sparrenburg城堡是比勒费尔德最著名的标志和地标。著名大学比勒费尔德大学的社会学系是唯一一所联邦研究社会问题的专有机构。比勒费尔德同时还是欧洲最大的2个新教社会福利机构的所在地 von Bodelschwingsche Anstalten 伯特利和福音 Johanneswerk。我研修学习的所在医院法兰西施医院（Franziskus Hospital）是德国著名汉诺威大学附属医院，1869年由天主教姐妹建立，距今150年，是德国东威斯法伦天主教医院集团（KHO）主要成员之一。该医院学科门类齐全，设施先进，全院共有1548名医务人员，1000多张床位。内设关节置换中心、肥胖中心、肿瘤诊疗中心等十余个诊疗中心和放射科、核医学科、放疗科等辅助科室，医院科室位置布局合理，并根据医院发展不断调整内部结构。由于外科系列手术科室是医院的骨干科室，遵循严格的“手卫生”消毒制度，2017年法兰西施医院因“清洁手”被授予“清洁之家”，获得德国26家医院中最高质量的金印奖章。2017年被评为北威州最顶级医院之一。除了在每个病区、门急诊设有家属休息区，咖啡、书报、电视一应俱全，医院还有一个景色优美的花园，休息区、吸烟区、餐厅分布在花园各角落，为患者、家属以及医护人员营造一个温馨、放松的就医和工作环境。二、放射科基本情况放射科和核医学科属于同一影像科，放射科主任是Prof.Dr.med.Jakub Wiskirchen。科室拥有Toshiba Aquilion 64 CT Scanner一台、西门子1.5T超导磁共振一台、DR和乳腺钼靶机数台，并且有自己的介入机房。每个机房里的高压注射器、垃圾箱、药品、针管、敷贴、手套等等医疗物品都放在井井有条，都有其固定位置。无论在医院里还是科室里，各种洗手液、消毒液随处可见，洗手池旁配有详细的洗手“七步法”图解，从而也看出德国医护人员对于手部卫生和院感工作非常重视。整个影像科包括医生和技师一共30余位。诊断医生主要工作负责每天的诊断工作和其他联盟单位的疑难病例会诊工作。每台电脑除了完善、高速的PACS系统、报告阅片系统、临床病例查询系统和专业高清屏配齐外，还配有语音录入“神器”，医生们从“键盘侠”角色解脱出来，边阅片边语音录入，然后软件自动翻译成文字输入在报告系统的报告栏，后续只要稍作修改即可，这个“神操作”避免了每天的重复、枯燥的文字录入，大大减轻了医生的工作量。技师们负责日常影像学检查工作，增强检查需要打药，电话联系当班诊断医生，医生会立刻赶到检查室，完成套管针留置操作；当技师遇到某些患者扫描参数等疑问的时候，医生也会立刻赶到现场确认。由此看来，放射科诊断医生在日常工作中承担了非常重要的角色。无论是技师还是医生，面对复杂的患者情况都冷静面对，面带微笑、轻声细语地给每位患者进行沟通和解释操作流程和注意事项，每次操作都是非常娴熟且轻柔，特别重要的是，每位医护人员都非常注意患者的隐私和射线防护，包括患者病例资料的保存、检查过程中患者身体隐私部位的保护，做X线检查、CT检查以及钼靶摄片等检查时做好患者健侧和重要部位的放射防护措施，每一步操作都非常仔细到位。患者对于医生的这种耐心、细致的工作态度也报以微笑和称赞，从来没见到大声斥责和喧哗。这种和谐的医患关系让我们这些来自中国的医生们深深触动。医生和患者不是敌人而是共同面对疾病的战友，作为医生的我们应该从自身做起，主动给予每位患者以尊重与关爱，这样才能得到患者的尊重和理解，至少做到问心无愧。 三、多学科交流和教学Franziskus Hospital非常重视多学科合作与交流。每周一到周五早上7:30在病区一间专用的读片会议室里，由不同的放射科诊断医生轮流和骨科、肿瘤科等主要科室医生一同进行交班、读片。负责第2天交流的放射科医生会提前一天以上对临床科室的患者影像学检查都要预览一遍并做出初步诊断意见。读片会议上先由临床床位医生汇报病史和检查目的，再由放射科医生进行解读，最后由临床科室主任进行主持讨论下一步诊疗方案。这种常规化的MDT讨论帮助临床医生及时、有效作出诊疗决策，大大提高了工作效率，值得我们学习和借鉴。放射科每周三下午1:30，由放射科主任Prof. Wiskirchen组织全科上班的放射科医生参与疑难病例讨论，每个医生可以利用这个机会，将诊断工作中遇到的疑难病例拿出来共同讨论，虽然病例不多，但大家各抒己见，每个病例讨论得很激烈和透彻。放射科医生病例讨论结束后，继续由主任组织来自临床科室的实习医生进行读片学习交流，学生试读，老师点评和指导，整个过程轻松自然，并没有填鸭式教学和枯燥的PPT讲解，期间主任偶尔还会播放一些搞笑视频缓解一下。让每位学生在轻松的教学环境下掌握放射科的基本理论知识。四、教会医院的人文关怀“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”医生拥有高超的医疗技术可以治愈患者肉体的伤痛和拯救生命，但更多的时候，医生更要以一颗仁爱之心去安抚患者心灵的创伤。从医学史来看，近代西方医疗空间的产生，从根本上说就是脱胎于教会与医学上的特殊联系，基督教徒把医学视为行善，教会医院起初接近的多是无望的病人，无助的穷人，多是社会弱势群体，因此，从一开始就带有浓重的人道主义色彩。绝大部分发展中国家的公共卫生系统的建立离不开传教士们的奉献，如1948年中国的10大医院有9家是由教会发起建立的，世界卫生组织的前身也是基督徒企业家洛克菲勒发起的洛克菲勒基金会医学部。作为当地著名的教会医院之一，Franziskus Hospital的医护人员并不全是基督教徒，但是他们依然将代代相传的人道主义精神渗入到整个医疗环境中。温馨舒适的就医环境、方便快捷的医疗服务、谦和温暖的一个微笑，轻柔精细的医疗操作等等，医院处处体现闪耀着人文关怀的熠熠光辉。医院很多角落都有基督教的元素，医院住院部外墙、院内墙上装饰、花园里的耶稣像等等。特别是在医院的一隅，还有一个三层楼高的祈祷室，以便于医院患者、家属、医护人员以及邻近的信徒们虔诚的祷告。作为一位彻头彻尾的唯物主义者，我从来不相信倚靠神灵的护佑来治愈疾病，但我相信忠实的信仰某种程度上能够获得灵魂的安宁和心灵的救赎……五、和谐医患关系，处处彰显以病人为中心的服务理念德国医师具有良好的服务理念，因为不会考虑费用问题，所以医生需要做的工作就是在DRGS收费体系下最大限度的为患者健康考虑，这也造就了良好的医患关系。但形成良好医患关系的另外一个因素是医务人员在医疗过程中对患者无微不至的关怀和尊重。因为患者住院时不需要家属陪护，所以住院期间一切事务均需在医疗和护理照顾下完成，这样即便医院病人不多，医务人员的工作量也较大，但是在学习过程中我充分的体会到了医务人员如何用行动践行对患者关怀和尊重。医生在每天查房时第一件事是和患者亲切握手，上级医师查房时主管医师会先在门外对患者姓名和病情进行介绍，上级医师进入房间后会亲切的呼出患者姓名，然后进入查房正题，这样患者能感觉到上级医师对自己病情比较熟悉，增加信任感。在进行查体前医生都会耐心的询问患者具体感受和聆听患者的叙述。查体时对于患者的隐私保护非常到位，不需要的部位会在第一时间予以遮盖。对于部分患者医生有时会坐在床边和患者进行进一步的交流和沟通，以便鼓励患者理解和接受治疗方案。手术室的麻醉医生开始麻醉前也会和患者进行沟通，部分麻醉医师会取下口罩和患者握手并做自我介绍，然后简要的介绍麻醉过程和一些注意事项，这样显著的消除了患者刚送入手术间的恐惧感，让患者在轻松的环境下接受麻醉。另外，医生们对待工作又较为严肃。工作时间绝不用手机，是一种大家都遵守的工作制度。医生之间通过院内手机联系，上班以来，还没有见到一个医生在工作的时候用自己的手机，就连休息时间，也不会掏出手机来玩。我们访问医生虽然没有被禁止使用手机，但是也要求我们不能再病人面前使用，从最大限度上保持着对工作和病人的尊重。六、文末结语白驹过隙，时光如梭。转瞬间，三个月的德国学习生活即将临近尾声。虽然德国的一花一草，一景一物，深缀于心，难以忘怀，虽然还有很多所见所闻想跟大家分享，但是天下没有不散的筵席，接下来最重要的是我如何把这三个月所见所闻所学所思真正转化成为提升自我专业技能和医德素养的驱动力量，用实际行动回报院领导、科室同事以及家人的支持和关爱，用责任和担当践行医务工作者的神圣使命。2019年6月11日

技术与管理结合 人文与理念统一湖州市中心医院消化内科 唐涛2019年5月27日下午，我们一行16人拜别父母家人，带着领导和同事的殷殷嘱托，怀揣着对未来九十天在万里之外、老牌发达国度学习的向往，来到英国，开启了我们的BHGF第四期赴英国索尔福德皇家医院研修项目之旅。在深入体会学习的12周里，我在索尔福德皇家医院，也是曼彻斯特最重要的NHS的公立医院之一，学习了消化治疗领域国际尖端技术，体会了不同国度的医疗人文关怀，了解了英国医院在信息化、应急等方面的有效规范管理，也感受了NHS系统的仁厚与局限。2019年5月27日第四期赴英曼彻斯特医护研修项目成行一、技术篇按照行前面试沟通以及申报计划，英国索尔福德皇家医院为我们安排了专业对口的**大师作为导师。医院作为英格兰北区最大的医院，负责医疗、教学、培训医生、疑难杂症的处理等工作，医院肠衰竭病房也是英国仅有的二家肠衰竭病房之一。也是英格兰北区较大内镜中心，每年相关内镜检查、治疗开展例数近6000余例。Dr Paint作为我的导师，将他以及其团队的临床技术精华展示给我们。我们不仅重新认识了Barret食管的标准治疗方案，更得以见识目前国内目前比较少见的“Halo”技术，经内镜下用Halo技术处理Barret食管不典型增生；同时也学习了对于该技术开展过程中常见并发症的规避，及其发生后的处理：出血、狭窄、穿孔；此外，师从英格兰有名的消化专家Dr.Sarwar，学习了许多消化复杂病变的治疗决策（鼻空肠管与否/鼻胃管与否）、技术路线（包括肝病、息肉、消化道出功能性胃肠病等）；对于规范胃息肉治疗也是本次研修的一大收获，并与相关consultant探讨我院现有设备条件下，规范的进行相关治疗。此次学习对于我们回国后开展相关技术有深刻意义。同时，我们利用一切可能的机会，参加医院消化相关科室（胃镜室、胃肠电生理室、肠衰竭病房、消化科病房、ERCP室、手术室）的学习，受益匪浅。 二、管理篇三个月的习中体会比较深的是英国人做事的细致度，这应归功于有序化的管理，包括1.常规多学科讨论（MDT），讨论避免形式主义，前期转变避免PPT制作等不必要的过程，病史简介+影像学资料集体阅读是根本；2.信息化建设:院级病例除外心电图和知情同意书外，鲜有纸质出现，各辅助科室检查资料、影像学资料上线，病例资料历史回顾、内镜图片、Barret分型、肠息肉分型，数据处理流程化，提高工作效率，为高效的会诊、病例回顾提供便利；3.院内医疗应急系统的规范化建设与运作：院内应急系统的呼叫（应急铃及传呼机呼叫）、快速到位、集中分工、各司其职：呼吸、循环一一落实；但对于国内患者多，急危重症多得情况如何建立运转这样可以Stand by 的急救团队是一难点；4.器械放置规范，尽管是内镜微创手术，手术创面小，但在手术室里，术前术后设备、耗材，严格按照外科规范；病房物品尤其是抢救药品的按期功能分层归类整理，值得学习；5.患者满意度管理: 患者满意度调查的患者心理归属，在起名字上得到很好的诠释“Friends?and Family Test”。重视患者满意度调查并予以公示，在所有病区，包括日间病房，都有公示栏，其中一大内容就是患者满意度的结果公示，体现对患者的尊重的同时，提高管理效益；6.主要不良事件公示：同样为各病区公示栏一大主要内容，包括最后一次坠床事件、最后一次褥疮事件、最后一次院内MRSA感染事件，对医护人员，对患者都是警示；7.以尊重工作经验为核心的工资评定制度：绩效分配制度体现一个行业的价值取向，从医院管理人员给我们介绍的他们的9级54层薪级制度上看得出，医护最大的价值是经验（履职年限），这对于不同层级的医护人员而言，永远有奋斗空间，坚持专注一件事情，总会有回报。国内目前医疗护理人员的职业规划，专科医生、护士的培养之路距离发达国家还有距离，当然还有政策法规、思想理念上的差别都有跟进空间。三、人文篇随着医疗技术的日益跟进和天花板效益，医疗服务越来越回归人文，在英国学习中，服务确实是其亮点之一。1.医疗决策以患者为中心——遵循指南，个性化为患者选择治疗抉择，已达到患者利益最大化，此乃最大的医学人文；2.保护患者隐私，即便面对教学，也会征求患者同意。任何患者信息都会的到医护人员的保护。3.跪式服务，从心里开始：在医院胃镜室、患者床前、复苏室、人满为患会议室……都会看到有医务人员跪着工作、学习、甚至抢救。这是个形式，也是种行为习惯，没有心理上的忍辱负重，更多的是“你好，我就好”的服务理念；4.尊重团队每个成员，团队意识，从每个observer开始建立，第一次手术室跟台，当consultant 介绍病例，要求包括我在内的每个医护技介绍自己以及所负责的工作时，还是很震撼，这样的形式让每个人都建立起使命感；5.consultant术前亲自谈话签字：不同于国内快节奏的手术流程，在这里节奏相对较慢，尤其是术前准备过程，谈话签字却都是团队**别的人做确认，当然以患者为中心也体现在所有医疗决策只需要跟患者本人交流即可。谈话过程，取得认同的时间比国内要短的原因，除全免费医疗外，也建立在患者对团队的信任；6.强调医务工作者职业防护：工作年限长（到65岁）是人口老龄化带给社会的必然趋势，包括护理人员的夜班。保护好腰椎，保护好下肢血管，戴手套，系塑料围裙预防医源性职业暴露，必要的休息。毕竟，高质量的提高服务年限也是奉献精神的一种体现。7.注重员工心理状态调查：在胃镜室我就确实接到心理医生调查电话，根据员工当时工作状态尽量配合，必要时院方会给与干预。这对于长期及从事高压、高强度工作的临床医护人员还是非常有必要。四、医疗卫生服务篇NHS是英国政府的骄傲，我想也是他们的难题。Free, Free, Free! 在不得不有的仰望之余，我个人还有以下体会：1.全科医生的伟大：全科医学系统的构建是我到英国学习最大的感触。作为NHS第一层次，即以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner, 简称GP）、牙医、药房、眼科检查等。GP的服务占据NHS医疗服务的75%。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP。经过第一层次，才能接受第二层次医疗，即以医院为主，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等医疗服务。在Hammersimth 医院，每一个病例都是GP或急救系统（NHS内另一系统）转送，病例讨论都要提及GP的诊断及考虑。由于第一层次的高效运转，使得医院内部秩序井然有序，必要的疾病得到必要的治疗，这也在很大层次节约了医疗费用。国内自2010年以来，也开始重视基层医院、社区医生的培育，正在试图推行分级诊疗。比如从医学高等教育开始，2011年开始有全科医学农村订单定向生的培养；住院医师规范化培训中也要求了“全科医学基地“等等。但我想大家对GP的理解，以及投入的人才培养成本是不够的。这就使我们的分级诊疗一直跨越不过“政府无法强制、临床医学生看不上，老百姓不信任的”瓶颈。阶梯式的医学人才培养，重视临床经验并有效锁定可量化指标（如从业年限、病例数、诊断符合率….），定期考核，阶梯式增加基层医务人员收入回报，着力培养下得去、用得上、留得下，的基层医疗人才体系。2. 费用控制与患者利益最大化之间的博弈：二者都是我们国家医疗卫生单位的质控体系，两者矛盾吗？在NHS trust的公立医院似乎没有前者这一指标控制，单纯只有后者作为核心指标，但我们也看到了他们需要庞大的预约系统和漫长的预约时间来完成非急诊病例的诊治；我们还看到，其实过程中或多或少有一些不必要的浪费；还有老百姓日益增加的需求和有限的医疗卫生资源之间的矛盾，即便英国，也是政府的心头患。对于拥有14亿人口的泱泱大中华，照搬任何一套系统都是行不通的，但“专业的事情交给专业的人做”，这个理念是值得我们思考的，比如我们医疗保险体系中的核保系统的专业性，比如主诊医生负责制的运行等等。?总之，三个月的临床学习，三个月用眼、用脑、用心，去看、去思考、去感受。无论是临床技术、临床思维、医疗管理、教学细节都很有收获。做到了启程前“带着问题来，带着收获归”的目标。同时第三十六期英国医护研修团队的十二名同志，在异国团结进取，时刻谨记“I am a Chinese!”,展示了中国医护人员的风貌、礼仪和专业素养。作为舍长、消化组长也恪守了服务团队，凝心聚力，平安带队的使命；同时带领团队不忘初心，建立《共享笔记》，分享并学习在国外学习心得。最后，再次感谢基金会为我们提供了这样优质的学习机会，更要特别感谢在英国给我们生活、工作、学习很多关心与照顾的高维嘉老师、Eddie和Emma老师。本次学习在我们每个人一生都是浓墨重彩的一奋进之笔，让我们在之后的学科建设、团队合作、卫生管理、人才培养中受益匪浅。