湖州市中心医院标准化病人申请表

◆姓名:                        性别: □ 男  □女    年龄：                  

◆手机：                   住宅电话：                                

◆电子邮箱：                                                           

◆住址:                                                                 

◆当前或既往的职业：                                                        

◆文化程度： □初中 □高中 □大学 □研究生及以上

◆出生日期:                           民族：                               

◆身高 (大约) ：                          体重 (大约) ：                        

◆您是否抽烟?    □是     □否     □曾经

◆您是否饮酒?    □是     □否    

如果是，饮酒量：  □偶尔    □少量   □一般    □酗酒

◆您是否听说过标准化病人？  □是      □否 

如果是，通过何种途径了解：                                         

◆您以前是否当过标准化病人?     □是     □否                     

如果是，在哪里从事过标准化病人?                                               

◆您为什么对标准化病人项目感兴趣?

◆您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗? 请具体列举:

◆您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力，请具体说明：

◆您过去到医院就诊经历包括：□ 门诊   □ 住院   □手术

◆就诊的医院包括哪些：

□ 社区（县级）卫生服务中心    □ 区级医院     □ 省市级医院 

◆您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？    □是      □否

◆您哪些时间段可用于接受训练或测试?

◆本院学生里是否有您的亲属?                                               

或本院学生里是否有您的密友?                                              

我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解院方会核查我所填写的信息。      

请将本表格发送到以下地址,并注明“应聘标准化病人”：

湖州市中心医院5号楼11层  邮编：313000    

临床技能中心   季老师    

或者  Email：jaq285@qq.com