健康体检

Physical examination

生命接力

信息来源: 湖州市中心医院 发布人: 项宇 发布时间: 2023-01-03 16:23:31 : 访问次数: 77


中心医院外科收治了一位胆道梗阻诱发化脓性胆管炎的病人。急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎,泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染。本病好发年龄为40~60岁,病死率20%~23%,老年人的病死率极高。腹痛是本病的首发症状,常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和(或)右上腹部,为持续性,阵发性加重,可放射至右侧肩背部。发热是最常见的伴随症状。

很多人都遇到过堵车,堵车时那种焦虑的感觉谁都不好受。堵车的原因很多,比如上下班高峰期,比如前方有交通事故,也比如前方道路施工。而胆道梗阻,顾名思义就是胆道这条路堵车了。

那么我们首先看看胆道这条路的地图吧。

这条路中,肝脏是分泌胆汁的,就好比汽车的始发地,中间的胆囊是储存胆汁的,就好比停车场,肝总管和胆囊管的车流汇合,共同进入胆总管,胆总管就是主干道,车流最终进入小肠。

我们平时常说的胆结石,很大一部分是胆囊结石,所以处理方案是通过外科手术方式将胆囊切除。而引起胆管炎一般为胆管结石。

急性梗阻性化脓性胆管炎常见的病因为:1.胆道结石,是最常见病因;2.胆道寄生虫,最常见的为胆道蛔虫,刺激胆道括约肌后引起胆道梗阻;3.良性胆道狭窄(术后、急慢性胰腺炎、先天性异常等)及恶性胆道狭窄(胰腺癌、胆管癌等),胆道狭窄阻碍胆汁排泄。当胆道梗阻引起胆道内压力增高大于3.72 kP时,胆管和肝血窦间的自然屏障会被破坏,肠源性细菌及内毒素逆行侵入肝血窦中,随血液流经全身引起肝脓肿、菌血症、毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合征,甚至死亡。我们遇到堵车,消耗的是时间,而胆道“堵车”,严重情况下可能会要了命。

我们都知道,严重堵车时,按喇叭是没有用的,那么大家往往会选择报警,请交警处理。而交警处理的原则,往往是先疏导交通,而后处理事故。

对于该病的治疗,外科急诊手术与高病死率(20%~40%)和高发病率(44%~84%)相关。所以对该病的患者应遵循“救命第一,治病第二”的原则,仅实施简单有效的胆道引流(就是疏导胆道的交通,缓解堵车压力),缩短手术时间,待情况好转后再择期行根治性手术。目前内镜下引流术的安全性和实用性已成为急性胆管炎的金标准,无论其病理是良性还是恶性,内镜胆道引流术都可以用于各种形式的急性胆管炎。

外科考虑患者病情较重,根据以往临床经验及国内外指南判断,冒然进行外科手术,麻醉风险及手术创伤太大,死亡率较高,最终结果可能得不偿失,而且常规抗菌药物对于该病治疗效果甚微。不立即解除患者胆道梗阻情况,对于这位患者而言生死难料。

应对复杂或紧急外科问题进行轻重缓急权衡,分阶段治疗,当病患为生理极限状态,需采取有效简单手段,待急性反应期过后给予后续治疗。

外科决定请消化内科评估,该患者是否可行急诊ERCP术,以缓解患者目前胆道梗阻情况。

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是将内镜插入十二指肠降部,寻找胰胆管开口的乳头,再经活检孔插入造影导管,注入碘对比剂进行X线检查的一种方法,同时也可以清除肝外胆管内异物,包括胆道结石、胆道蛔虫、胆管内坏死性癌栓、胆道内粘液(粘液性肿瘤)等。在现代临床医学中,ERCP是一种创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少、住院时间短的治疗方式,深受患者欢迎。同时,ERCP已经成为当今肝胆胰腺疾病重要的治疗手段。

这个手术其实是两部分,一部分是内镜部分,医生将十二指肠镜插入患者十二指肠中观察十二指肠乳头情况,然后切开乳头肌,第二部分是X光影像部分,向胆管打入造影剂,通过X光图像观察梗阻的情况。

虽然已经到了下班时间,为了患者安全,消化内科蔡旭华主任评估后,毅然决定进行急诊ERCP手术。而当天正是一年一度的护士节,本该享受愉快节日的两位内镜室护士,却在下班之际,接到消化科医生通知,外科有一名化脓性胆管炎患者需要紧急做ERCP治疗。她们放弃了护士节聚餐活动,立马投身工作中,准备好手术用物,与消化科医生一起为患者做ERCP,解决了该患者的紧急情况。

在所有医务人员的努力下,手术非常成功,蔡旭华主任在患者胆管内放置了支架,缓解了患者梗阻状况,胆道感染情况得到控制。

十二指肠镜相对其他普通胃镜而言,操作难度更大。因为为了更好的观察肠管侧壁的十二指肠乳头,十二指肠镜设计之初就是侧视镜(内镜视野在一侧),普通胃镜为直视镜(内镜视野在前方),做十二指肠镜就好比歪着头走路,仅凭感觉进入食管、胃,然后是弯弯曲曲的小肠。

十二指肠镜镜头和普通胃镜镜头

这个手术中最难的当属十二指肠乳头肌切开和超选胆管。切开十二指肠乳头肌是个细活,十二指肠肠壁厚度,在充盈时约2.5—3.5mm,切口过大,容易小肠穿孔,切口过小则无法取出结石或放置支架,这好比在刀尖上跳舞。而超选胆管则是将导丝精准插入胆管中。

十二指肠乳头肌切开

超选胆管

我们消化内科目前常规开展ERCP手术,我科ERCP团队有李伟平主任、蔡旭华主任、蒋海根主任、唐涛主任、董权主任,每一位医生均熟练掌握该内镜手术,多次为患者排忧解难,同时为兄弟科室保驾护航。

我院医护团队坚持把患者放在第一位,用精湛的技术为患者带来福音。与此同时,内外科之间紧密协作,为患者的生命接力,共同解决问题,共同进步!

不忘初心,方得始终。随着岁月的侵蚀,我们额前的皱纹和手上的茧子描绘着时间的年轮,但我们中心医院每一位医护都不会忘记,我们从医那一刻那崇高的理想。不计个人得失,但求问心无愧。


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